Allegato A

Modulo di domanda da inoltrare all’ ICE, insieme all’allegato B,  con raccomandata A.R. o tramite corriere, nonché via e-mail all’indirizzo accordo.crui@ice.it  entro e non oltre il …..

Ministero dello Sviluppo Economico
Dipartimento per l'impresa e l'internazionalizzazione 

(Circolare prot. n… del …. di  attuazione per il 2010  dell’Accordo-quadro siglato il 12 Dicembre 2007 tra il Ministero dello Sviluppo Economico, l’Istituto nazionale per il Commercio con l’Estero e la Conferenza dei Rettori delle Università italiane)

N° di posizione: _________________
(a cura di ICE )
                                                                                                                                Data:      

Istituto nazionale per il CommerioEstero
Dipartimento Formazione e Studi 
Via Liszt, 21
00144   ROMA

La sottoscritta Università:      
Facoltà/Dipartimento:      
Sede (indirizzo):      
Telefono:                                    Fax:                        e-mail:      
Codice fiscale:     
Partita IVA:     
Chiede il co-finanziamento, ai sensi dell’Accordo-quadro Mi.S.E.-ICE-CRUI del 12 Dicembre 2007 e della Circolare del Ministero dello Sviluppo Economico n. ….. del 00/00/2010, per la realizzazione del sottoindicato progetto: 

(Titolo del progetto)      

•	per un importo di Euro:     

•	a fronte di un costo totale del progetto di Euro:     	

•	da realizzare nel/i seguente/i paese/i:       	

La stessa dichiara che Partner Imprenditoriale italiano del progetto è/sono:

•	nominativo/denominazione o ragione sociale:      
•	sede (indirizzo):      
•	Telefono:                                       Fax:                          e-mail:      

e che l’Università straniera partner  del progetto è/sono:

Università:      
Facoltà/Dipartimento:      
Sede (indirizzo):      

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

................….................................……
(timbro e firma della richiedente)

(allegare fotocopia del documento di identità del legale rappresentante) 

Ufficio o persona dell’Università richiedente da contattare per comunicazioni:      
Indirizzo:     
Telefono:                                         Fax:      
e-mail:      

Il Modulo di Domanda, completo della relativa Scheda Tecnica, è anche disponibile sui siti Internet di ICE (www.campus.ice.gov.it)  e CRUI  (www.crui.it).